Länsvaccinationer Intranet
Skapa nytt besök (medicinskt frågeformulär)
Resmål:
Plats:
Besökstid:
Nu
Tidigare
(yyyy-MM-dd)
Personnummer (12 siffror):
Förnamn:
Efternamn:
Mobilnr:
Har du tidigare reagerat kraftigt på någon vaccination eller antibiotika?:
ja
nej
Är du allergisk mot äggvita eller är du allmänt mycket allergisk?:
ja
nej
Behandlas du tillfälligt med hög dos kortisontabletter/cellgifter eller har du en sjukdom som påverkar immunförsvaret?:
ja
nej
Höger / vänster arm:
Höger
Vänster
Har delgets information om biverkningar:
ja
nej
im/sc/po/ic:
Kommentar:
Resenärskategori
< 3 v.
3 v. - 3 mån
> 3 mån
Resenär med enbart dagsutflykter på landsbygd, arbete i stadsmiljö.
Flera resmål inom landet, också på landsbygd. Kringresande turist.
Vistelse på landsbygd större delen av tiden.
Arbete med sjukvård.
Annan
Svar:
Mailsvar
Telefonsvar
